ポリファーマシーを解決する方法(医療者向け)


ポリファーマシーを解決する方法(医療者向け)

ポリファーマシー解決法

ポリファーマシーとは、明確な基準はありませんが、「必要以上に薬をのんでいる状態」をさします。6種類以上の薬を飲んでいる状態をさす場合が多いようです。現在、ポリファーマシーによる有害事象飲み間違いなどが問題となっています。

  • 減処方のプロトコール(Deprescribing)の活用
  • 日本版ビアーズ基準の活用
  • ビアーズ基準の活用
  • STOPPクライテリア、STARTクライテリアの活用
  • 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン-日本老年医学会
  • SCAP法

 

処方の適正化を行い(無駄な薬を減らし)、ポリファーマシーを防ぐことが求められています。

減処方のプロトコール(Deprescribing)

患者がより良くなるために、処方薬を減量しポリファーマシーを防止する手順です。
①患者が現在使用している全ての薬について、その種類と処方された理由を確認する。
②現在使用している薬において、どの程度の有害事象が起こりうるか考える。
③使用しているそれぞれの薬について、潜在的な利益と害を評価する。
④薬の利益と害、中断しやすさ(リバウンドのなさ)、患者の希望等を考慮し、中断する薬の優先順位をつける。
⑤減処方を実施し、その成果(良くなっているのか、副作用が出ていないか)を注意深く観察する。

 

参考文献:Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing.

日本版ビアーズ基準

高齢者において一般に使用を避けることが望ましい薬剤(疾患・病態によらず)

 

催眠鎮静剤・抗不安剤

薬剤([  ]内は代表的な商品名) 問題点 重篤度

フルラゼパム
[インスミン、ベノジール、ダルメート]

高齢者における半減期がきわめて長く、長期間にわたり鎮静作用を示すため、転倒および骨折の頻度が高くなる。中~短期作用型ベンゾジアゼピンが望ましい。

フルニトラゼパム
[サイレース、ロヒプノール]

高齢者における半減期が極めて長く、長期間にわたり鎮静作用を示すため、転倒および骨折の頻度が高くなる。中~短期作用型ベンゾジアゼピンが望ましい。

短期作用型ベンゾジアゼピン系薬
(一日の用量が以下の値を超える場合)
ロラゼパム[ワイパックス];3mg
アルプラゾラム[コンスタン、ソラナックス];2mg
トリアゾラム[ハルシオン];0.25mg
エチゾラム[デパス];3mg

これらの薬剤は、一日あたり用量が一定量を超えないことが望ましい。高齢者では、ベンゾジアゼピンに対する感受性が高くなっているため、比較的低用量でも有効性が得られ、かつ安全であると考えられる。

長期作用型ベンゾジアゼピン系薬
クロルジアゼポキシド[バランス、コントール]
ジアゼパム[セルシン、ホリゾン]
クアゼパム[ドラール]
クロラゼプ酸[メンドン]

高齢者における半減期が長く、長期間にわたり鎮静作用を示すため、使用することで転倒および骨折の危険が高くなる。ベンゾジアゼピンが必要とされる場合には、中~短期作用型ベンゾジアゼピンが望ましい。

超長期作用型ベンゾジアゼピン系薬
ロフラゼプ酸エチル[メイラックス]
フルトプラゼパム[レスタス]
メキサゾラム[メレックス]
ハロキサゾラム[ソメリン]
クロキサゾラム[セパゾン]

これらの薬物は長期間にわたり鎮静作用を示すため、転倒および骨折の危険が高くなる。ベンゾジアゼピンが必要とされる場合には、中~短期作用型ベンゾジアゼピンが望ましい。

すべてのバルビツール酸系薬
(痙攣発作コントロールに用いる場合、フェノバルビタールを除く)
ペントバルビタール[ラボナ]など

習慣性が高く、高齢者においてほとんどの鎮静薬または催眠薬よりも多くの副作用を引き起こす。

 

抗てんかん剤・精神神経用剤

薬剤([  ]内は代表的な商品名) 問題点 重篤度

ガバペンチン
[ガバペン]

眠気、倦怠感、眩暈などにより転倒の危険を増大させるおそれがある。

アンフェタミン類
(メチルフェニデート[リタリン]および摂食障害治療薬を除く)

CNS刺激作用のため。(中枢神経系に作用する)
アミトリプチリン[トリプタノール] 抗コリン作用および鎮静作用が強い。

ミルナシプラン
[トレドミン]

特に男性高齢者において、高頻度で尿閉を生じるおそれがある。
オランザピン[ジプレキサ] 血糖上昇、プロラクチン増加などの危険がある。

 

胃腸鎮痙薬・消化性潰瘍用剤

薬剤([  ]内は代表的な商品名) 問題点 重篤度

塩酸ジシクロベリン[レスポリミン]
臭化プロパンテリン[プロ・バンサイン]
臭化チメピジウム[セスデン]
メチル硫酸N-メチルスコポラミン[ダイピン]
臭化メチルオクタトロピン[バルピン]

強力な抗コリン作用を持ち、かつ有効性がはっきりしていない。そのため、これらの薬剤の使用は避けることが望ましい。(特に長期投与)

シメチジン
[タガメット]

錯乱を含むCNS(中枢神経系の)副作用を引き起こすおそれがある。
H2ブロッカー せん妄をきたすおそれがある。

スルピリド[ドグマチール]
(100mg錠、200mg錠は精神神経用剤)

錐体外路症状をきたすおそれがある。軽症のうつ病に対しては、より安全な代替薬を使用することが望ましい。

 

解熱鎮痛消炎剤

薬剤([  ]内は代表的な商品名) 問題点 重篤度

インドメタシン
[インダシン、インテバン]

非ステロイド性抗炎症薬の中でCNS副作用(錯乱および幻覚など)が最も多い。

半減期の長い非COX 選択性 NSAIDs
(最高用量で長期にわたる使用の場合)
ナプロキセン[ナイキサン]
オキサプロジン[アルボ]
ピロキシカム[バキソ]

消化管出血、腎不全、高血圧、および心不全を引き起こすおそれがある。

ペンタゾシン
[ソセゴン、ペンタジン]

他の同種薬剤と比較して、CNS副作用(錯乱および幻覚など)の頻度が高い。

 

抗パーキンソン剤

薬剤([  ]内は代表的な商品名) 問題点 重篤度
アマンタジン[シンメトレル] 幻覚・せん妄をきたすおそれがある。
MAO阻害薬:セレギリン[エフピー] CNS刺激作用のため。(中枢神経系に作用する)

 

強心剤・不整脈用剤

 

薬剤([  ]内は代表的な商品名)

問題点 重篤度

ジゴキシン[ジゴシン]
(一日あたり0.125mgを超える場合。ただし心房性不整脈治療時を除く)

高齢者における腎クリアランス(腎臓の機能)の低下により、毒性発現の危険が高まるおそれがある。
ジギトキシン[ジギトキシン] より安全性の高い代替薬が存在する。
ベスナリノン[アーキンZ] より安全性の高い代替薬が存在する。

ジソピラミド
[リスモダン、ノルペース]

すべての抗不整脈薬の中で最も強力な陰性変力作用を有するため、高齢者において心不全を誘発するおそれがある。また、強力な抗コリン薬でもある。

アミオダロン
[アンカロン]

QT間隔の問題を引き起こし、torsades de pointes を誘発する危険がある。高齢者では有効ではない。
ピルジカイニド[サンリズム] より安全性の高い代替薬が存在する。

 

血圧降下剤・血管拡張剤・その他の循環器官用薬

薬剤([  ]内は代表的な商品名) 問題点 重篤度

レセルピン[アポプロン]
(一日あたり0.25mgを超える場合)

うつ病、性交不能、鎮静および起立性低血圧を誘発するおそれがある。
メチルドパ[アルドメット] 高齢者において徐脈およびうつ病悪化を引き起こすおそれがある。
ドキサゾシン[カルデナリン] 低血圧、口内乾燥、および泌尿器系の問題を引き起こすおそれがある。
クロニジン[カタプレス] 起立性低血圧およびCNS副作用(錯乱および幻覚など)を引き起こすおそれがある。
プラゾシン[ミニプレス] より安全性の高い代替薬が存在する。

ジピリダモール短期作用型製剤
[ペルサンチン錠など]
(人工心臓弁をもつ患者を除く)

起立性低血圧を引き起こすおそれがある。

ニフェジピン短期作用型製剤
[アダラートカプセルなど]

低血圧および便秘を引き起こすおそれがある。
ベラパミル[ワソラン] より安全性の高い代替薬が存在する。
イソクスプリン[ズファジラン] 効果がない。

メシル酸ジヒドロエルゴトキシン
[ヒデルギン]

有効性が明らかにされていない。
プロプラノロール[インデラル] より安全性の高い代替薬が存在する。

 

下剤・浣腸剤・無機質製剤・その他の血液・体液用薬

薬剤([  ]内は代表的な商品名) 問題点 重篤度

刺激性下剤の長期投与
(opiateを使用している場合を除く)
ビサコジル[テレミンソフト]
カスカラサグラダ、ヒマシ油

腸機能不全を悪化させるおそれがある。

硫酸第一鉄
[スローフィー、フェロ・グラデュメット]
(一日あたり325mgを超える場合)

325 mg/日を上回る用量を投与しても吸収量は劇的には増加しないが、便秘の発現率がかなり増加する。

チクロピジン
[パナルジン]

本剤は、凝血予防の点ではアスピリンと同程度であることが示されているが、毒性ははるかに高いと考えられる。また、より安全で有効性が高い代替薬がある。

 

甲状腺、副甲状腺ホルモン剤・男性ホルモン剤・卵胞ホルモン・黄体ホルモン剤

薬剤([  ]内は代表的な商品名) 問題点 重篤度

乾燥甲状腺[チラーヂン]
(チラーヂンSとは異なる) 

心臓に作用することで問題を生じるおそれがある。より安全な代替薬がある。
メチルテストステロン[エナルモン] 前立腺肥大および心臓への悪影響のおそれがある。

エストロゲン経口製剤
(単独使用の場合)

これらの薬剤には発癌性(乳癌および子宮内膜癌)があり、また高齢の女性において心保護作用を示さないというエビデンスが得られている。

 

糖尿病用剤・抗ヒスタミン剤

薬剤([  ]内は代表的な商品名) 問題点 重篤度
クロルプロパミド[アベマイド] 高齢者では半減期が延長するため、遷延性の低血糖を引き起こすおそれがある。

塩酸ジフェンヒドラミン
[ベナ、レスタミン]

鎮静(および錯乱)状態を引き起こすおそれがあるため、使用を避けることが望ましい。(睡眠薬としては使用すべきでなく、アレルギー反応の治療に使用する際には、できる限り用量を少なくするとともに、極めて慎重に使用すべきである)

抗コリン作用の強い抗ヒスタミン薬
dl-マレイン酸クロルフェニラミン[アレルギン]
塩酸ジフェンヒドラミン[ベナ、レスタミン]
ヒドロキシジン[アタラックス]
シプロヘプタジン[ペリアクチン]
プロメタジン[ヒベルナ、ピレチア]
d-マレイン酸クロルフェニラミン[ポララミン]

高齢者においてアレルギー反応の治療を行う場合には、抗コリン作用の弱い抗ヒスタミン薬が望ましい。

 

 

高齢者において一般に使用を避けることが望ましい薬剤(特定の疾患・病態)

 

疾患・病態 薬剤([  ]内は代表的な商品名) 問題点 重篤度
糖尿病 クエチアピン[セロクエル] 血糖上昇作用を持つため
肥満 オランザピン[ジプレキサ] 食欲を刺激し、体重を増加させるおそれがある
SIADH(抗利尿ホルモン分泌異常症)および低ナトリウム血症

フルボキサミン[ルボックス、デプロメール]
パロキセチン[パキシル]
セルトラリン[ジェイゾロフト]

SIADHを引き起こす、または悪化させるおそれがある
認知障害

バルビツール酸系薬
抗コリン薬
鎮痙薬
筋弛緩薬
CNS刺激薬:
 メチルフェニデート[リタリン]
 メタンフェタミン[ヒロポン]
 ペモリン[ベタナミン]

中枢神経系(Central Nervous System;CNS)変調作用のため
認知症 ベンゾジアゼピン系薬 認知機能を低下させるおそれがある
レビー小体型認知症かつ幻覚・妄想がある 定型抗精神病薬 強力なドパミンD2受容体遮断作用により、パーキンソン症候群を悪化させるおそれがある
うつ病

ベンゾジアゼピン系薬の長期使用
交感神経遮断薬:
 メチルドパ[アルドメット]
 レセルピン[アポプロン]

うつ病を引き起こす、または悪化させるおそれがある
パーキンソン病

メトクロプラミド[プリンペラン]
定型抗精神病薬

抗ドパミン作用およびコリン作動性作用のため
痙攣発作またはてんかん クロルプロマジン[コントミン] 発作の閾値を低下させるおそれがある
不眠症

うっ血除去薬
テオフィリン[テオドール]
メチルフェニデート[リタリン]
MAOI(モノアミン酸化酵素阻害薬):
セレギリン[エフピー]など

中枢神経系(Central Nervous System;CNS)刺激作用のため
失神又は転倒の既往

短期作用型~中間型ベンゾジアゼピン系薬
三環系抗うつ薬
ゾルピデム[マイスリー]

運動失調、精神運動機能障害、失神およびさらなる転倒を引き起こすおそれがある
緑内障

抗コリン薬:
オキシトロピウム[テルシガン]、チオトロピウム[スピリーバ]など)
抗コリン作用のある抗ヒスタミン薬

眼内圧を高め、緑内障症状を悪化させるおそれがある
高血圧

ダイエット錠:
マジンドール[サノレックス]

交感神経様作用による副次的な血圧上昇を起こすおそれがある
虚血性心疾患の既往

トリプタン類:
 スマトリプタン[イミグラン]
 ゾルミトリプタン[ゾーミッグ]
 リザトリプタン[マクサルト]
 エレトリプタン[レルパックス]

不整脈・狭心症・心筋梗塞を含む重篤な虚血性心疾患症状が現れることがある
心不全

ジソピラミド[リスモダン、ノルペース]
高ナトリウム含有薬:
ナトリウム、ナトリウム塩

陰性変力作用(弱心作用)や体液貯留および心不全の悪化を促進するおそれがある
不整脈 三環系抗うつ薬 不整脈誘発作用があり、またQT間隔の変化を引き起こすため
凝血障害または抗凝固療法治療中

アスピリン
NSAIDs
ジピリダモール[ペルサンチン]
チクロピジン[パナルジン]

凝血時間延長、INR値上昇、または血小板凝集阻害を起こし、その結果として出血のおそれが高まる
COPD(慢性閉塞性肺疾患)

長期作用型ベンゾジアゼピン系薬:
 クロルジアゼポキシド[バランス、コントール]
 ジアゼパム[セルシン、ホリゾン]
 クアゼパム[ドラール]
 クロラゼプ酸[メンドン]
βブロッカー:
 プロプラノロール[インデラル]

中枢神経系(Central Nervous System;CNS)副作用を生じ、呼吸抑制を起こす、あるいは悪化させるおそれがある
胃潰瘍または十二指腸潰瘍

NSAIDs
アスピリン(用量によらず)

既存の潰瘍の悪化または新たな潰瘍を引き起こすおそれがある
食欲不振および栄養失調

CNS刺激薬
 メチルフェニデート[リタリン]
 メタンフェタミン[ヒロポン]
 ペモリン[ベタナミン]

食欲抑制作用のため
慢性便秘

抗コリン薬
三環系抗うつ薬:
 イミプラミン[トフラニール]
 アミトリプチリン[トリプタノール]

便秘を悪化させるおそれがある
座位・立位を保持できない高齢者 ビスホスホネート経口製剤 食道局所における副作用を防ぐため、服用後少なくとも30分は座位または立位を保つ必要がある
腎機能が低下している高齢者 H2ブロッカー 血中濃度が上昇し、精神症状などの副作用を誘発するおそれがある

排尿障害
(膀胱排出閉塞)

抗コリン作用のある抗ヒスタミン薬
胃腸鎮痙薬
筋弛緩薬
オキシブチニン[ポラキス]
抗コリン作用のある抗うつ薬
うっ血除去薬

 

尿流量を低下させ、尿貯留を引き起こすおそれがある

緊張性失禁

α遮断薬:
 ドキサゾシン[カルデナリン]
 プラゾシン[ミニプレス]
 テラゾシン[ハイトラシン、バソメット]
抗コリン薬
三環系抗うつ薬
 イミプラミン[トフラニール]
 アミトリプチリン[トリプタノール]
長期作用型ベンゾジアゼピン系薬

 

頻尿を起こし尿失禁を悪化させるおそれがある

 

参考:国立保健医療科学院 疫学部 高齢者は避けて欲しい薬のリスト

不適切処方のスクリーニングツール

国際的には、ビアーズ基準、STOPP クライテリア、STARTクライテリアが、潜在的な不適切処方のスクリーニングツールとして用いられています。

 

ビアーズ基準(Beers Criteria)
高齢者における潜在的に不適切な医薬品の使用を認識するために、マーク・ビアーズによって提唱された基準とそれに合致した薬の一覧である。高齢者の医療において有害な副作用(薬物有害事象)を減少するための方策である。(出典:ウィキペディア)
参考文献:J Am Geriatr Soc. 2015〔PMID : 26446832〕

 

STOPP クライテリア
不適切の基準です。STOPP criteria 栃木県の総合内科医のブログがよくまとまっています。
参考文献:Int J Clin Pharmacol Ther. 2008〔PMID : 18218287〕

 

STOPP criteria ver.2 2015年改訂
上記同様に、STOPP criteria ver.2 栃木県の総合内科医のブログがよくまとまっています。

 

STARTクライテリア
適切な治療に向かうためのスクリーニングツールです。
参考文献:Age Ageing. 2007〔PMID : 17881418〕

 

ポリファーマシー(多剤併用)改善の考え方やその対策が11日、都内で開かれた日本臨床薬理学会学術総会で討議された。登壇した総合診療医らは、「薬の数が多いことだけではなく、その中身が問題になる」「今の医学教育は、薬の足し算は得意だが、引き算は教えていない」「効果を優先して安全性を顧みることが不足している」などと説明。その改善に向け、各診療科に対する横断的なアプローチができる薬剤師の役割に期待感を示した。

 

医師の浜野淳氏(筑波大学病院医療連携患者相談センター総合診療グループ・緩和ケアセンター)は、高齢者に対して潜在的に不適切な処方を検出する「ストップクライテリア」を用いて、日本の在宅医療患者430人を対象にスクリーニングを行ったところ、在宅患者の約40%で不適切処方が認められたと報告。また、高齢者への使用が推奨される薬剤を示した「スタートクライテリア」でスクリーニングしたところ、在宅患者の約60%で本来投与すべき薬剤が投与されていなかったとした。

 

基本的には薬の数の多さが問題になるが、「数が少なくても、本来投与すべき薬剤が投与されていないために不適切処方になる場合もある。一方、数が多かったとしても適切な場合もある。数だけでなく、処方の内容や質が問題になる」と強調。ポリファーマシーを含めた不適切処方の是正に取り組むよう訴えた。

 

また、金井貴夫氏(筑波大学病院水戸地域医療教育センター水戸協同病院総合診療科)は、日本の65歳以上の入院患者700人のうち、その63%が5剤以上を服用していたという調査結果を紹介。「4.9%の患者が薬の有害事象を有しており、ポリファーマシーが有害事象の圧倒的なリスクファクターになっていた」と話した。

 

出典:【臨床薬理学会学術総会】ポリファーマシー改善で議論-診療科横断的アプローチを

高齢者の安全な薬物療法ガイドライン

高齢者薬物療法の安全性を高める目的で、日本老年医学会が作成したガイドラインです。高齢者の処方適正化スクリーニングツールとして、「特に慎重な投与を要する薬物」のリスト、「開始を考慮するべき薬物」のリストが公開されています。

 

高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015-総論部分-日本老年医学会

SCAP法

SCAP法は、抗精神病薬の減量方法のひとつです。「1つづつ、ごく少しづつ、休んでも戻しても可」とし、徐々に減量を行います。臨床試験の結果、忍容性に優れ安全性と効果は減量してもしなくても変わりありませんでした。(2剤以上、クロルプロマジン換算 500~1,500 mg/ dの入院・外来の統合失調症患者 55施設、163名)

 

詳しくはリンク先(外部サイト)をご覧ください。SCAP法による抗精神病薬減量支援シート

関連ページ

ポリファーマシーとは
ポリファーマシーを解決する方法(一般向け)
日本の医療費と残薬の解決方法 残薬(余った薬)の解決方法です。

 

参考:日本老年医学会
高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015
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