高齢者の糖尿病における血糖コントロール目標2016
2016年5月、日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会で、血糖コントロールの目標値（HbA1c）が発表されました。
この血糖コントロール目標は、患者の健康状態（認知機能やADLなど）の評価によって、分類される特徴があります。
大きな分類はカテゴリーⅠ～Ⅲの3つですが、使用している薬剤や年齢によってさらに細かく分類されています。
カテゴリー分類
以下、一般社団法人日本老年医学会の分類に基づき、フローチャートを作成しました。
認知機能、基本的ADL（日常生活動作）、手段的ADL（IADL：手段的日常生活動作）、抱えている疾患や機能障害の確認を行い、カテゴリーの判断を行います。
専門的な部分が多いため、一般の方の使用はオススメできません。
▶認知機能
記憶、遂行機能（目的をもった一連の行動を自立して有効に成し遂げる機能）、情報処理能力などをさします。以下の方法などによって判断されます。
HDS-R（改訂長谷川式認知症スケール）
DASC-21（地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート）：IADLやADLの項目も含まれています。
▶基本的ADL
普段の生活で行っている着衣、移動、入浴、トイレの使用など、基本的な行動をさします。
以下の方法などによって判断されます。
Barthel Index：整容、食事、排便、排尿、トイレの使用、起居移乗、移動、更衣、階段、入浴の10項目をチェックし、点数が高いほど自立していることを表します。
▶手段的ADL
買い物、食事の準備、服薬管理、金銭管理など、ADLより複雑で高次な動作をさします。
以下の方法などによって判断されます。
Lawtonの尺度：電話をする能力、買い物、食事の準備、家事、洗濯、移動の形式、服薬管理、金銭管理の項目をチェックします。
数値が高いほどIADLが高いということを表します。
出典：認知機能の評価法と認知症の診断（日本老年医学会）
血糖コントロールの目標値（HbA1c）
カテゴリー分類後は、重症低血糖が危惧される薬剤を使用しているか否かによって、さらに分類が行われます。
重症低血糖が危惧される薬剤とは、インスリン注射製剤、スルホニル尿素剤（SU薬）、グリニド薬などをさします。
これらの薬剤が使用されている場合のみ、目標値（HbA1c）の下限が設定されています。
つまり、血糖値を下げすぎてもいけません。
血糖コントロールを厳しく行うと重症低血糖が起こりやすくなります。
そして、厳格な血糖コントロールは、細小血管症（腎症、神経症、網膜症など）や死亡率を増加させる報告※があります。
※ACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）Trial
上記基準はありますが、合併症予防のための目標値（HbA1c）は7.0%未満です。
ただし、食事療法、運動療法、薬物療法（副作用がない場合のみ）によって達成可能な場合、目標値（HbA1c）は6.0%未満です。
治療の強化が難しい場合、目標値（HbA1c）は8.0%未満です。
カテゴリーIIIにおいて、薬を多く使うことによる副作用の危険がある場合や、重篤な併存疾患を有し、社会的サポートが乏しい場合などには、8.5%未満を目標とすることも許容されます。
一般的に、糖尿病は患者の罹病期間も考慮し、治療を行うべきだと考えられています。
合併症発症や進展阻止が優先される場合には、患者ごとに目標値（HbA1c）や下限を設定することもできます。
糖尿病の罹病期間が長期である場合、血糖値を下げすぎると死亡率が上がるため、薬剤の種類に関わらず注意が必要です。
しかし、日本老年医学の基準では、65歳未満から治療中でありHbA1cの下限を下回る場合、基本的に現状を維持しますが、重症低血糖に十分注意する必要があると考えられています。
重症低血糖が危惧される薬剤（インスリン以外）
一般的に、スルホニル尿素剤（SU薬）、グリニド薬は低血糖のリスクが高い薬だと考えられています。
SU薬には、グリメピリド（アマリール）、グリクラジド（グリミクロン）、グリベンクラミド（オイグルコン、ダオニール）、アセトヘキサミド（ジメリン）、クロルプロパミド（アベマイド）などの多くの種類の医薬品があります。
この中で、グリベンクラミド（オイグルコン、ダオニール）、アセトヘキサミド（ジメリン）、クロルプロパミド（アベマイド）は、低血糖の危険がより高く、高齢者への使用は控えることが強く推奨されています。
グリメピリド（アマリール）、グリクラジド（グリミクロン）などのSU薬も、低血糖に注意が必要です。
低血糖が疑わしい場合には、薬の減量を行うべきだと考えられています。
グリニド薬には、ナテグリニド（スターシス、ファスティック）、ミチグリニド（グルファスト）、レパグリニド（シュアポスト）があります。
この種類や使用量、患者の血糖値等を勘案し使用されます。
この場合によって「重症低血糖が危惧されない薬剤」に分類されることがあります。
高齢者の基準とガイドライン2015
日本老年医学会によると、高齢者とは、「75歳以上の高齢者とフレイルな高齢者」を対象としています。
フレイルとは、身体的な問題と社会的な問題、精神・心理的問題を抱えた要介護状態の前段階をさします。
身体的問題とは、筋力低下、動作緩慢、易転倒性、低栄養など、加齢に伴いストレスに対する脆弱性が亢進した状態です。
社会的問題は独居や経済的困窮などを、精神・心理的問題は認知機能障害やうつなどをさします。
関連ページ
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