心房細動の危険と治療
心房細動は良くないというイメージがありますが、具体的には以下の3点が問題です。
- 動悸などがあってQOLの低下をきたすこと
- 心不全を起こす可能性があること
- 血栓塞栓（特に脳塞栓）を起こす可能性があること
心房細動に「拡張不全をともなう心疾患」を合併する場合は、心不全状態、そして突然死の危険性があります。また慢性の心房細動では、心房の心耳という部位に血栓ができやすく、心原性の脳梗塞を起こす頻度が高いので注意が必要です。
この血栓は心房細動が続いている間は、血栓が作られる部位から離れて移動することはありません。しかし、細動が止まり正常のリズム的な動きになったときに、血栓が心臓（心耳）から離れ移動するのです。
血栓は、血液がよどんだ状態になり、血液中の凝固因子が関係し形成されます。薬による治療（予防）は抗凝固薬によって行われます。主に、ワルファリン（ワーファリン）、最近ではNOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：ダビガトラン（ブラザキサ）、リバーロキサバン（イグザレルト）、アピキサバン（エリキュース）、エドキサバン（リクシアナ）が使われています。
血小板の活性には大きくは関係しないため、予防にアスピリンやクロピドグレル（抗血小板薬）が使用されることは基本的にはありません。（頻繁でない心房細動には、アスピリンの投与も有効という意見もあるようです）
もちろん、すべての患者さんに同じ治療をすることはできません。抗凝固薬を使用する場合、高血圧、糖尿病、脳血栓の既往、弁膜症、心機能の低下など、注意が必要な患者背景を考慮するべきです。
心房細動の治療の基本は、リズムコントロール（洞調律）を目的とした治療です。心臓の機能がどの程度低下しているかを考慮して薬の選択が行われます。発作性心房細動は、さまざまなタイプが存在し、原因不明であるがゆえに効果的な治療法はまだ知られていません。（山下武志先生）
上図は、山下武志先生が私見として示している図です。
各医師の総合的な判断を参考に
夜間の発作（心房細動）がある若い人は、副交感神経の緊張が高まりアセチルコリン感受性Kチャネルが開き、心房の活動電位が短縮している場合が多いようです。この場合には抗コリン作用のある薬が効果的だといわれます。
また、交感神経が興奮して起こる心房細動では、器質的な心疾患を持っている人が多く、「β-遮断薬」や「β-遮断作用をもった抗不整脈薬」が効く可能性が高いようです。
ここで注意が必要です。抗不整脈薬が有効な症例でも、1年程度薬を続けると有効例が50%以下になります。さらに、多くは薬が無効となり、心房細動の再発が考えられます。この場合、他の薬に変更し対応しなければなりません。
結局のところ、永続的な心房細動になる場合が多く、抗不整脈薬での療法をどのくらい懸命に続けるかが重要な問題になります。抗凝固療法を基盤として、β-遮断薬、ジギタリスによる「心室のレートコントロール」が必要など、だんだんと複雑な治療になります。
発作性の心房細動において、リズムコントロール（洞調律）を行ったとしても、多くの場合permanent（再発の繰り返し）不整脈になります。薬物療法によるリズムコントロール（洞調律）維持には限界があります。
つまり、心房細動は、そのままにしておく（無理して予防しない）ことや、心室レートが速くならないようにβ-遮断薬を使うことが適しているといわれています。
心房細動の一番の問題は、心房細動による脳梗塞です。通常よりも4～6倍リスクが高くなりますが、適切な抗凝固薬があれば1/4にリスクを減らすことができます。心房細動から脳梗塞を起こした場合、非常に重篤になるため注意が必要です。
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